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nach einer liebevollen Betreuung in den eigenen vier Wänden?

Dann füllen Sie bitte das folgende Formular aus.

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Angaben zur pflegebedürftigen Person

Anrede:

FrauHerr

Vorname:

Nachname:

Straße:

Hausnummer:

Postleitzahl:

Ort:

Telefonnummer:

Gebursdatum:

Körpergröße in cm:

Gewicht in kg:

Interessen:

Mobilität:

uneingeschränkt mobileingeschränkt mobilRollatorRollstuhlbettlägerig

Erkrankung:

KeineDemenzSchlaganfallInkontinenzAlzheimerParkinson

Sonstige Erkrankungen bzw. Besonderheiten:

Angaben zur gewünschten Hilfskraft

Art der Betreuung:

Vollzeitbetreuungstundenweise Betreuung

Gewünschte Hilfstätigkeiten:

Kann die Hilfskraft bei einer Vollzeitbetreuung untergebracht werden?:

janein

Beschreibung der Unterkunft:

Darf die Hilfskraft Raucher/in sein?:

jaja, aber nur draußennein

Soll nach Möglichkeit ein Führerschein vorhanden sein?:

janicht wichtignein

Angaben zu Ihrer Person

Anrede:

FrauHerr

Vorname:

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In welcher Relation stehen Sie zu der oben genannten Person?: